Wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)” FENX.06.01-IP.03-001/23 – Wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)” FENX.06.01-IP.03-001/23

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Data wpłynięcia wniosku:

Nr naboru:

Numer wniosku:

I. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU

1.1 Tytuł: Wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)

1.2 Cel główny oraz opis, w jaki sposób Przedsięwzięcie przyczyni się do osiągnięcia celów Projektu grantowego
„Wsparcie Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ)” tj.

1.2.1

zwiększenie dostępności do świadczeń POZ działających na obszarach słabiej rozwiniętych gospodarczo i terenów wiejskich oraz obszarów zagrożonych utratą/ograniczeniem dostępu do POZ, poprzez udzielenie odpowiedniego wsparcia w zabezpieczeniu tych podmiotów w niezbędny sprzęt, w tym sprzęt diagnostyczny;
wsparcie w zakresie infrastruktury niezbędnej do prowadzenia działalności leczniczej, której celem będzie dostosowanie i poprawa funkcjonalności pomieszczeń do poszerzanych świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktyki, diagnostyki i leczenia na poziomie POZ w kontekście rozwoju opieki koordynowanej;
zwiększenie dostępności i efektywności systemu opieki zdrowotnej w zakresie niwelowania różnic regionalnych w dostępności do usług zdrowotnych;

Prosimy o krótki opis tego jak Przedsięwzięcie przyczyni się do osiągnięcia celu/ów Projektu

1.2 Cel główny

1.3 Wykaz planowanego zakresu rzeczowego do otrzymania wsparcia w ramach Przedsięwzięcia: *

Pola wyboru 1.3

Sprzęt i wyposażenie medyczne:
Sprzęt serwerowo-sieciowy, sprzęt komputerowy, oprogramowanie teleinformatyczne:
Roboty budowlane

1.3 Sprzęt i wyposażenie medyczne:

Sprzęt serwerowo-sieciowy, sprzęt komputerowy, oprogramowanie teleinformatyczne:

Roboty budowlane:

Należy opisać krótko zakres robót budowlanych, które Wnioskodawca planuje zrealizować/ lub zrealizował i planuje ich refundację w zakresie infrastruktury niezbędnej do prowadzenia działalności leczniczej, których celem będzie dostosowanie i poprawa funkcjonalności pomieszczeń do poszerzanych świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktyki, diagnostyki i leczenia na poziomie POZ, z założeniem że przedmiotowe roboty nie zmieniają kubatury budynku oraz nie wymagają dodatkowych pozwoleń/zgód.

1.4 Wnioskowana wysokość grantu zgodnie ze wskazaną liczbą pacjentów na liście aktywnej w punkcie 3.9 oraz oszacowaną wartością Przedsięwzięcia: *

Układ

1.4 Wartość przedśięwzięcia

zł brutto

Proszę wpisać pełną kwotę w złotówkach.

II. WNIOSKODAWCA – DANE OGÓLNE

2.1 Nazwa Wnioskodawcy:

2.2 Forma prawna:

2.3 Nazwa rejestru, który potwierdza status prawny Wnioskodawcy [KRS lub CEIDG]

KRS
CEIDG

2.4 NIP:

2.5 REGON:

2.6 KRS (jeśli dotyczy):

2.7 Adres siedziby wskazany w dokumentach rejestrowych podmiotu

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

2.8 Główny adres e-mail

Główny nr tel.

2.9 Osoba/-y posiadająca/e prawo do reprezentowania Wnioskodawcy

Układ

Imię

Nazwisko

Nr tel. komórkowego

Adres e-mail (proszę uzupełnić jeżeli jest inny niż pole numer 2.8)

Stanowisko

2.10 Osoba/-y do kontaktu

Układ

Imię

Nazwisko

Adres e-mail (proszę uzupełnić jeżeli jest inny niż pole numer 2.8)

Nr tel. komórkowego

Stanowisko

III. DANE MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ (MUŚ), NA KTÓRE JEST SKŁADANY WNIOSEK

3.1 Nazwa miejsca udzielania świadczeń

3.2 Dane teleadresowe – ADRES miejsca udzielania świadczeń

W przypadku posiadania kilku miejsc udzielania świadczeń przez Wnioskodawcę na terenie jednej gminy, Wnioskodawca składa jeden wniosek na jedno wybrane miejsce udzielania świadczeń. W przypadku uzyskania grantu w danym naborze, Wnioskodawca nie może złożyć kolejnego wniosku o powierzenie grantu na inne miejsce udzielania świadczeń w obrębie tej samej gminy.

Ulica

Miejscowość

Nr budynku

Nr lokalu

Gmina

Kod pocztowy

Województwo

Nr telefonu komórkowego

Adres e-mail

Witryna internetowa / adres URL (jeśli posiada)

3.3 KRS (jeśli dotyczy):

3.4 NIP:

3.5 REGON:

3.6 Numer księgi rejestrowej w Rejestrze Pomiotów Wykonujących Działalność Leczniczą:

3.7 Nr umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna

3.8 Oświadczenie o zamiarze zawarcia umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w terminie nie późnej niż do dnia zawarcia umowy o powierzenie grantu (jeśli dotyczy).

Oświadczam, że nie później niż do dnia zawarcia umowy o powierzenie grantu zostanie zawarta umowa z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.
Nie dotyczy

3.9 Liczba pacjentów na liście aktywnej we wskazanym we wniosku miejscu udzielania świadczeń zgodnie z danymi z Narodowego Funduszu Zdrowia wg stanu na pierwszy dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

Aktywna lista pacjentów – lista świadczeniobiorców utworzona na podstawie złożonych do danego świadczeniodawcy deklaracji wyboru lekarza POZ, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527);

IV. WNIOSKODAWCA – OŚWIADCZENIA I ZGODY

4.1 Oświadczenie

4.1 Oświadczam, że zakupy i roboty budowalne na rzecz podmiotu, który reprezentuję, wskazane w punkcie 1.3. nie będą finansowane z innych środków UE niż w ramach niniejszego Przedsięwzięcia.

4.2 Oświadczenie

4.2 Oświadczam, że podmiot który reprezentuję, nie otworzył likwidacji na podstawie KSH oraz na dzień złożenia wniosku nie zostało wobec niego otwarte postępowanie upadłościowe na podstawie ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2024 r. poz. 794) albo na podstawie ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2022 r. poz. 2309, z późn. zm.).

4.3 Oświadczenie

4.3 Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami.

4.4 Oświadczenie

4.4 Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.)

4.5 Oświadczenie

4.5 Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie znajduje się w rejestrze podmiotów wykluczonych z możliwości otrzymania środków przeznaczonych na realizację programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz zobowiązuje się do natychmiastowego poinformowania Grantodawcy w formie pisemnej w przypadku wpisania do rejestru podmiotów wykluczonych w okresie realizacji przedsięwzięcia.

4.6 Oświadczenie

4.6 Oświadczam, że Przedsięwzięcie jest zgodne z przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych (jeżeli dotyczy).

4.7 Oświadczenie

4.7 Oświadczam, że w przypadku otrzymania Grantu podmiot, który reprezentuję zapewni utrzymanie rezultatów Przedsięwzięcia do zakończenia okresu trwałości Projektu grantowego (tj. przez okres 5 lat po zatwierdzeniu wniosku o płatność końcową w ramach Projektu grantowego), zgodnie z zasadami określonymi w Umowie.

4.8 Oświadczenie

4.8 Oświadczam, iż realizując Przedsięwzięcie podmiot, który reprezentuję będzie mógł odzyskać poniesiony koszt podatku od towarów i usług, którego wysokość została zawarta w budżecie Przedsięwzięcia (jeżeli dotyczy).

4.9 Oświadczenie

4.9 Oświadczam, iż realizując Przedsięwzięcie, podmiot, który reprezentuję nie będzie mógł odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku od towarów i usług, którego wysokość została zawarta w budżecie przedsięwzięcia. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu części powierzonego Grantu, w odniesieniu do podatku od towarów i usług, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku (jeżeli dotyczy).

4.10 Oświadczenie

4.10 Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego Wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym weryfikacji, ewaluacji i oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Przedsięwzięcia.

4.11 Oświadczenie

4.11 Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.

4.12 Oświadczenie

4.12 Oświadczam, że w stosunku do Wnioskodawcy, którego reprezentuję:

▪ nie zachodzą przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507) oraz
▪ nie obowiązują zakazy określone w rozporządzeniu (UE) 2022/576 z późn. zm. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1).

V. WNIOSKODAWCA – OŚWIADCZENIA

Uwaga: Oświadczenia od 5.1 do 5.15 są obligatoryjne – nieznaczenie opcji wyklucza Wnioskodawcę z możliwości otrzymania dofinansowania.

5.1 Oświadczenie Wnioskodawcy (na podstawie „Zdrowa Przyszłość. Ramy Strategiczne Rozwoju Systemu Ochrony Zdrowia na lata 2021-2027 z perspektywą do 2030 r.”)

Oświadczam, że realizacja Przedsięwzięcia zapewnia/zapewni równą dostępność do świadczeń zdrowotnych w ilości i czasie adekwatnych do uzasadnionych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.

Proszę opisać

5.2 Oświadczenie Wnioskodawcy (na podstawie Planów Transformacji)

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie jest spójne z Planami Transformacji (krajowym lub regionalnymi).

Proszę opisać

Plany transformacji – dokument krajowy

dokument krajowy – https://dziennikmz.mz.gov.pl/legalact/2021/80

dokumenty wojewódzkie – https://basiw.mz.gov.pl/strategie/wojewodzkie-plany-transformacji/

5.3 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że wytworzona infrastruktura, w ramach przedsięwzięcia, będzie wykorzystywana na rzecz udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz – jeśli to zasadne – do działalności poza leczniczej w ramach działalności statutowej danego podmiotu leczniczego, przy czym gospodarcze wykorzystanie infrastruktury nie może przekroczyć 20% zasobów/wydajności infrastruktury w ujęciu rocznym.

5.4 Oświadczenie Wnioskodawcy (na podstawie Map Potrzeb Zdrowotnych)

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z rekomendowanymi regionalnymi i lokalnymi kierunkami działań wynikającymi z aktualnych danych statystycznych, w tym danych demograficznych, epidemiologicznych.

Proszę opisać

5.5 Oświadczenie Wnioskodawcy ( na podstawie programu „Dostępność Plus” oraz zasadami równości szans)

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne ze standardem dostępności dla Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) opracowanym w ramach rządowego programu „Dostępność Plus, a także jego założenia są zgodne z zasadami równości szans, włączenia społecznego i niedyskryminacji.

Proszę opisać

5.6 Oświadczenie Wnioskodawcy o zgodności z przepisami o pomocy publicznej

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z przepisami pomocy publicznej – stanowiące załącznik nr 2c do wniosku.

Proszę opisać

5.7 Oświadczenie Wnioskodawcy do posiadania zdolności organizacyjnej i finansowej do utrzymania trwałości Przedsięwzięcia

Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję, będzie posiadał gotowość organizacyjną, prawną i finansową do realizacji przedsięwzięcia oraz utrzymania jego rezultatów w okresie trwałości Projektu grantowego.

Proszę opisać

5.8 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodnie z wymaganiami prawa dotyczącego ochrony środowiska.

Proszę opisać

5.9 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję będzie spełniał zasadę zrównoważonego rozwoju, o której mowa w art. 9 ust. 4 CPR, w tym zasadę „nie czyń poważnej szkody”.

5.10 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję, składa wniosek o udzielenie grantu zawierający poprawnie zidentyfikowane i przypisane wydatki Przedsięwzięcia z punktu widzenia ich kwalifikowalności.

Proszę opisać

W przypadku gdy Wnioskodawca otrzymał wsparcie na zakup sprzętu serwerowo – sieciowego, sprzętu komputerowego lub oprogramowania teleinformatycznego w ramach innych źródeł finansowania, należy wskazać ich zakres rzeczowy oraz uzasadnienie dla tożsamych pozycji zakresu rzeczowego planowanych do realizacji w ramach przedmiotowego Wniosku)

https://www.feniks.gov.pl/strony/dowiedz-sie-wiecej-o-programie/prawo-i-dokumenty/wytyczne-dotyczace-kwalifikowalnosci-2021-2027/

5.11 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z zasadami równości szans, włączenia społecznego i niedyskryminacji.

5.12 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z Kartą Praw Podstawowych Unii Europejskiej z dnia 26 października 2012 r. w zakresie odnoszącym się do sposobu realizacji i zakresu Przedsięwzięcia.

5.13 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z Konwencją o prawach osób niepełnosprawnych z dnia 13 grudnia 2006 r. w zakresie odnoszącym się do sposobu realizacji i zakresu Przedsięwzięcia.

5.14 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że realizowane Przedsięwzięcie będzie zgodne z art. 73 ust. 2 lit. j) CPR, tj. odporne na zmiany klimatu.
Nie dotyczy

Dotyczy Projektów zawierających komponent budowlany. W przypadku pozostałych Projektów należy zaznaczyć, że Nie dotyczy

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32021R1060&from=PL.

5.15 Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczam, że Przedsięwzięcie będzie zgodne z wymogami klauzuli niedyskryminacyjnej, zgodnie z przepisami, o których mowa w art. 9 ust. 3 Rozporządzenia PE i Rady nr 2021/1060. albo gdy wnioskodawcą jest jednostka samorządu terytorialnego (lub podmiot przez nią kontrolowany lub od niej zależny):
Oświadczam, że na terenie (Należy wskazać właściwą jednostkę samorządu terytorialnego)

5.15

którą/który reprezentuję/od której zależny lub przez nią kontrolowany jest podmiot, który reprezentuję nie obowiązują żadne ustanowione przez organy tej jednostki samorządu terytorialnego dyskryminujące akty prawa miejscowego lub inne podjęte dyskryminujące uchwały,

• wnioskodawca, którego reprezentuję, nie podjął jakichkolwiek działań dyskryminujących, sprzecznych z zasadami, o których mowa w art. 9 ust. 3 rozporządzenia 2021/1060.

Kryteria rankingujące

5.16 Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie realizowanych świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej (BPOK) oraz/lub działaniach prowadzących do wprowadzenia albo rozszerzenia realizacji świadczeń w BPOK zgodnie z obowiązującym na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie Zarządzeniem Prezesa NFZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.
Wnioskodawca oświadcza, że (wybór z poniższych możliwości):

Podmiot POZ, który złożył wniosek ma zawartą umowę na realizację świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej:

Pola wyboru

we wszystkich grupach dziedzinowych.

Podmiot POZ, który złożył wniosek ma zawartą umowę na realizację świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej w niepełnym zakresie określonych grup dziedzinowych i oświadcza, że na dzień podpisania umowy o przyznanie grantu będzie realizował świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej:

Pola wyboru

Podmiot POZ, który złożył wniosek, nie ma zawartej umowy na realizację świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej, ale oświadcza, że na dzień podpisania umowy o przyznanie grantu będzie realizował świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej:

Pola wyboru

5.17 Oświadczenie Wnioskodawcy o zapewnieniu dostosowania podmiotu POZ do świadczenia nowych funkcji zdrowotnych, rozszerzających działalność o dodatkową funkcjonalność skutkujących rozszerzeniem zakresu diagnostyki.

Przedsięwzięcie zapewnia dostosowanie podmiotu POZ do rozszerzenia świadczeń z zakresu diagnostyki,
Przedsięwzięcie nie zapewnia dostosowania podmiotu POZ do rozszerzenia świadczeń z zakresu diagnostyki.

5.18 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ posiadającego miejsce udzielania świadczeń na obszarach z ograniczeniem dostępu do POZ lub na terenach będących „białymi plamami”.
Wnioskodawca oświadcza, że Podmiot POZ, który reprezentuje:

5.18

działa lub otworzy placówkę na terenie gminy miejskiej
działa lub otworzy placówkę na terenie gminy miejsko – wiejskiej,
działa lub otworzy placówkę na terenie gminy wiejskiej.

Wnioskodawca oświadcza, że otworzy placówkę POZ na terenie gminy znajdującej się na obszarze ”białych plam”

TAK
NIE

5.19 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który jako element przedsięwzięcia zakłada działania z zakresu telemedycyny i/lub telemedycyny w opiece domowej, w tym w zakresie współpracy POZ z AOS i/lub szpitalem.

zakłada działania z zakresu telemedycyny w tym w zakresie współpracy POZ z AOS i/lub szpitalem,
nie zakłada, działań z zakresu telemedycyny i/lub telemedycyny w opiece domowej, w szczególności w zakresie współpracy POZ z AOS i/lub szpitalem,

5.20 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który zapewnia zwiększenie liczby realizowanych działań profilaktycznych poprzez wdrożenie planów profilaktycznych1.

zapewni działania mające na celu zwiększenie liczby realizowanych działań profilaktycznych poprzez wdrożenie planów działań profilaktycznych,
nie zapewni zwiększenia liczby realizowanych działań profilaktycznych poprzez wdrożenie programów profilaktycznych.

5.21 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który w wyniku realizacji przedsięwzięcia zapewni rozwój infrastruktury, w tym cyfryzację placówki.

zapewni rozwój infrastruktury, w tym cyfryzację placówki,
nie zapewni rozwoju infrastruktury, w tym cyfryzacji placówki.

5.22 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ posiadającego umowę o udzielanie świadczeń gwarantowanych w ramach POZ w przedmiocie: świadczenia lekarza POZ, i/lub świadczenia pielęgniarki POZ, i/lub świadczenia położnej POZ.

posiada umowę na realizację dwóch zakresów świadczeń gwarantowanych,
posiada umowę na realizację wszystkich zakresów świadczeń gwarantowanych,

5.23 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który posiada akredytację w ochronie zdrowia (w formie certyfikatu akredytacyjnego ) udzieloną przez ministra właściwego do spraw zdrowia.

posiada aktualny certyfikat akredytacji,
nie posiada aktualnego certyfikatu akredytacji.

5.24 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który zapewnia lub w wyniku realizacji przedsięwzięcia zapewni dostęp do rozwiązań dla osób ze szczególnymi potrzebami, które wykraczają poza wymogi minimalne (obligatoryjne)1 zawarte w dokumencie Standard dostępności dla POZ wypracowanym w ramach rządowego programu „Dostępność Plus”.

zapewnia lub w wyniku realizacji przedsięwzięcia zapewni co najmniej jedno z rozwiązań służących zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wykraczających poza obligatoryjne standardy dostępności,
nie zapewnia oraz w wyniku realizacji przedsięwzięcia nie zapewni dostępu do rozwiązań dla osób z niepełnosprawnościami wykraczających poza wymogi obligatoryjne.

5.25 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który zapewnia lub w wyniku realizacji przedsięwzięcia zapewni prowadzenie działań edukacyjnych i informacyjnych mających na celu podnoszenie świadomości i kompetencji personelu medycznego w odniesieniu do potrzeb grup osób narażonych na dyskryminację w placówkach ochrony zdrowia, a grupy te zostały ujęte w postanowieniach programu FEnIKS (priorytet VI) oraz analizie równościowej sporządzonej dla priorytetu VI FEnIKS.

posiada zrealizowany lub przewidywany do realizacji plan działań edukacyjnych i informacyjnych w zakresie działań antydyskryminacyjnych
nie posiada zrealizowanego lub przewidywanego do realizacji planu działań edukacyjnych i informacyjnych w zakresie działań antydyskryminacyjnych.

5.26 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który realizuje/planuje realizować działania komplementarne do innych projektów finansowanych ze środków UE.

przedstawił informację na temat działań, które realizuje/przewiduje do realizacji, a które są komplementarne do innych projektów finansowanych ze środków UE (również realizowanych we wcześniejszych okresach programowania), ze środków krajowych lub innych źródeł,
nie realizuje/nie przewiduje realizacji działań komplementarnych do innych projektów finansowanych ze środków UE.

5.27 Oświadczenie Wnioskodawcy o wsparciu podmiotu POZ, który realizuje Przedsięwzięcie zgodnie ze standardem stosowania elementów z zakresu gospodarki o obiegu zamkniętym, poprawy efektywności energetycznej, OZE, ochrony przyrody (w tym różnorodności biologicznej) oraz adaptacji do zmian klimatu.

w ramach przedsięwzięcia zastosuje rozwiązania w zakresie gospodarki o obiegu zamkniętym (wynikające z „Mapy drogowej Transformacji w kierunku gospodarki o obiegu zamkniętym,
w ramach przedsięwzięcia zastosuje rozwiązania w zakresie odporności i adaptacji do zmian klimatu,
w ramach przedsięwzięcia zastosuje elementy w zakresie poprawy efektywności energetycznej lub OZE,
w ramach przedsięwzięcia nie zastosuje elementów w zakresie gospodarki o obiegu zamkniętym, poprawy efektywności energetycznej, OZE, ochrony przyrody (w tym różnorodności biologicznej) oraz adaptacji do zmian klimatu.

Oświadczam, że:

zapoznałem się z treścią Procedury w sprawie realizacji naboru do Przedsięwzięcia „Wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)”. Zawarte przeze mnie informacje w niniejszym Wniosku są zgodne z prawdą.

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

[Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy]¹

VI. Załączniki:

Zał. 1 Kopia dokumentu potwierdzającego umocowanie przedstawiciela Wnioskującego do działania w jego imieniu i
na jego rzecz (pełnomocnictwo, wypis z KRS/wydruk CEIDG, inne), (jeżeli dotyczy);
Zał. 2a Oświadczenia o dysponowaniu nieruchomością;
Zał. 2b Oświadczenie dot. dofinansowania z innych źródeł;
Zał. 2c Oświadczenie Grantobiorcy dot. zgodności z przepisami pomocy publicznej;
Zał. 3 Informacja na temat działań, które Wnioskodawca realizuje/przewiduje do realizacji, a które są komplementarne do innych projektów finansowanych ze środków UE (również realizowanych we wcześniejszych okresach programowania), ze środków krajowych lub innych źródeł;
Zał. 4 Plan działań edukacyjnych i informacyjnych w zakresie działań antydyskryminacyjnych.

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

I. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU

Prosimy o krótki opis tego jak Przedsięwzięcie przyczyni się do osiągnięcia celu/ów Projektu

zł brutto

Proszę wpisać pełną kwotę w złotówkach.

II. WNIOSKODAWCA – DANE OGÓLNE

III. DANE MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ (MUŚ), NA KTÓRE JEST SKŁADANY WNIOSEK

Aktywna lista pacjentów – lista świadczeniobiorców utworzona na podstawie złożonych do danego świadczeniodawcy deklaracji wyboru lekarza POZ, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527);

IV. WNIOSKODAWCA – OŚWIADCZENIA I ZGODY

V. WNIOSKODAWCA – OŚWIADCZENIA

Plany transformacji – dokument krajowy dokument krajowy – https://dziennikmz.mz.gov.pl/legalact/2021/80 dokumenty wojewódzkie – https://basiw.mz.gov.pl/strategie/wojewodzkie-plany-transformacji/

Dotyczy Projektów zawierających komponent budowlany. W przypadku pozostałych Projektów należy zaznaczyć, że Nie dotyczy https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32021R1060&from=PL.

Kryteria rankingujące

VI. Załączniki:

Plany transformacji – dokument krajowy

dokument krajowy – https://dziennikmz.mz.gov.pl/legalact/2021/80

dokumenty wojewódzkie – https://basiw.mz.gov.pl/strategie/wojewodzkie-plany-transformacji/

Dotyczy Projektów zawierających komponent budowlany. W przypadku pozostałych Projektów należy zaznaczyć, że Nie dotyczy

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32021R1060&from=PL.